Assurance juridique pour les membres de l’Association des sexologues du Québec

En tant que membre de l’ASQ, vous pouvez souscrire à une protection juridique en matière de déontologie et de discipline.

Cette protection appelée Assurance juridique vous donne accès à de l’assistance juridique téléphonique, mais également à une aide financière pour vous aider à protéger et à faire respecter vos droits en ces matières.

Détails et exemples ici.

Formulaire de souscription à l’assurance juridique  - Nouvelle adhésion

Les informations que vous fournissez dans le présent formulaire en ligne serviront de base à l’émission de votre certificat d’assurance. La prime d’assurance annuelle associée à l’assurance juridique est de 150$.

Sachez que vous pouvez communiquer avec l’un de nos courtiers certifiés pour obtenir conseil, poser vos questions ou pour toute information complémentaire au 1 855-587-7437 #Poste : 13026.

Une fois le formulaire soumis, vous recevrez la documentation relative à votre police d’assurance par courriel dans les prochains jours sous réserve de répondre aux critères de souscription de l’assureur.

Informations générales

*Prénom :

*Nom :

*Numéro de membre de votre
ordre professionnel :

*Adresse  :

*Ville   :

*Code postal  :

*Courriel  :

*Numéro de téléphone  :

Informations complémentaires

*Avez-vous déjà eu une assurance juridique ?OuiNon

Si oui, quel est votre date de rétroactivité?

*Avez-vous personnellement été partie à une enquête disciplinaire ?OuiNon

*Avez-vous personnellement reçu un avis verbal ou écrit à l’effet que vous seriez poursuivi ?OuiNon

*Avez-vous eu connaissance de faits qui pourraient entrainer une poursuite judiciaire contre vous ?OuiNon

*Connaissez-vous des circonstances pouvant donner lieu à une demande de paiement au terme de la police ?OuiNon

*Avez-vous reçu signification d’une poursuite judiciaire ?OuiNon

*J’atteste avoir pris connaissance des informations ci-dessus et déclare que mes réponses sont véridiques.Sachez que tout acte antérieur à ce jour ne sera pas couvert par ladite police d’assurance. Un délai de carence de 60 jours suite à l’émission de cette police sera applicable pour toute nouvelle réclamation.

 

 

*J'accepte de poursuivre l'achat de l’assurance juridique en ligne sans l'assistance d'un courtier d'assurance certifié. Le fait de cocher « Oui » à cette affirmation constitue mon acceptation et confirme mon intention d'acheter la police d'assurance en ligne au montant de 150$ (+ honoraires professionnels de 20$).

 

 

 

Questions / Commentaires

 

*Champs obligatoires