Informations générales du propriétaire du taxi

*Prénom :

*Nom :

*Adresse :

*Ville :

*Code postal :

*Téléphone :

Déclaration du chauffeur

Prénom :

Nom :

Date de naissance :

Numéro de membre :

Numéro permis de conduire :

Nombre d’année d’expérience en classe 4C :

La SAAQ a-t-elle ajouté des conditions à votre permis, comme le port de lunettes par exemple :OuiNon

Si vous avez répondu ‘’oui’’, précisez lesquelles :

Depuis quand êtes-vous propriétaire de votre taxi ?

De quelle agglomération dépendez-vous ?

Veuillez indiquer tous les sinistres avec ou sans indemnité dans lesquels vous avez été impliqué à titre de propriétaire ou d’usager d’un véhicule automobile taxi au cours des quatre (4) dernières années. Précisez, la date, le % de responsabilité, la description de l’accident, et le montant payé

Veuillez indiquer toutes condamnations et interdictions en vertu du Code de la route ou du Code criminel dans lesquels vous avez été impliqué à titre d’usager d’un véhicule automobile au cours des trois (3) dernières années. Précisez, la date, la description, et le nombre de points

Au cours des cinq (5) dernières années, le permis de conduire du chauffeur a-t-il été suspendu ou révoqué ?OuiNon

Si vous avez répondu oui, veuillez préciser :

Informations sur le taxi

Indiquez l’année, la marque, le modèle, le numéro d’identification du véhicule (NIV) ainsi que la valeur de votre taxi

Numéro de plaque :

Numéro du dôme taxi :

Possédez-vous un système de répartition d’appels taxi par GPS :OuiNon

Le véhicule est-il modifié pour le transport adapté :OuiNon

Possédez-vous un TPV (modem pour carte de crédit) :OuiNon

Informations sur l’utilisation du véhicule

Usage du véhicule :TaxiLimousineTransport adaptéAutres activités

Si vous avez coché la case "Autres activités", précisez :

Est-ce que le véhicule sert à l’usage exclusif de taxi :OuiNon

Si vous avez répondu non, précisez quel % taxi, quel % autre :

Enseignes publicitaires sur le véhicule :OuiNon

Si vous avez répondu "oui", précisez la valeur :

Informations sur votre assurance actuelle

Assureur antérieur :

Numéro de police :

Est-ce qu’un assureur a résilié votre police d’assurance ou refusé de la renouveler :OuiNon

Si vous avez répondu "oui", précisez :

Garanties d'assurance demandées

Chapitre A - seulement responsabilité civile :OuiNon

Chapitre B1 - Tous risques :OuiNon

Chapitre B3 - Accident sans collision, ni versement :OuiNon

Questions / Commentaires

Notes importantes

Les assurances pouvant découler des déclarations ci-dessus sont sujettes aux dispositions et clauses de la Police d’assurance automobile du Québec F.P.Q. No 1. Il est obligatoire d’inclure, à la présente, le dossier de conduite récent du chauffeur (au plus trois (3) mois).

En soumettant ce formulaire, j’autorise et demande à tout assureur et/ou employeur présent et antérieur de fournir à Royal & Sun Alliance du Canada, société d’assurance et à ses mandataires, la liste détaillée des sinistres survenus ainsi que tous autres renseignements, personnels ou autres, pertinents à la formation, à l’exécution et au suivi du présent contrat.

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*Champs obligatoires