Informations générales

M.Mme

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Informations complémentaires

Depuis combien d’années possédez-vous un permis de conduire ?

Avez-vous eu votre permis de conduire suspendu au cours des 3 dernières années ?OuiNon

Quelle est votre profession ?

*Faites-vous partie d’un groupe, association ou ordre professionnel ?OuiNon

Si oui, de quel groupe, association ou ordre professionnel faites-vous partie ?

*Êtes-vous ou avez-vous déjà été client avec nous ?OuiNon

Type de véhicule

Pour quel type de produits récréatifs vous renseignez-vous ?

Marque :

Modèle :

Année :

Date d'achat :

Nombre de réclamations au cours des 3 dernières années ?

Préférence de contact

Quand souhaitez-vous être appelé ?LundiMardiMercrediJeudiVendredi

Entre 8h30 et 12h00Entre 13h00 et 17h00

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Courriel :

J’autorise Lussier Dale Parizeau à m'envoyer par courriel des informations en lien avec ses produits et services (mon consentement peut être modifié en tout temps) :

Offres spéciales, économies, concoursOuiNon

Infolettre (nouvelles sur l’entreprise, astuces et conseils)OuiNon

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