Informations générales

M.Mme

*Prénom :

*Nom :

Titre:

*Téléphone :

Informations complémentaires

Nom de l'entreprise :

Date d’échéance de l’assurance actuelle :

*Votre entreprise fait-elle partie d’un groupe, association ou ordre professionnel ?OuiNon

Si oui, de quel groupe, association ou ordre professionnel fait-elle partie ?

Type d’entreprise et protections

Secteur d’activité de votre entreprise :

Chiffre d'affaires annuel :

Joindre la copie de police :
*Taille max: 15mb

Préférence de contact

Quand souhaitez-vous être appelé ?LundiMardiMercrediJeudiVendredi

Entre 8h30 et 12h00Entre 13h00 et 17h00

Restons connectés

Courriel :

J’autorise Lussier Dale Parizeau à m'envoyer par courriel des informations en lien avec ses produits et services (mon consentement peut être modifié en tout temps) :

Offres spéciales, économies, concoursOuiNon

Infolettre (nouvelles sur l’entreprise, astuces et conseils)OuiNon

Questions / Commentaires

[recaptcha]

 

*Champs obligatoires