Informations générales du propriétaire du taxi

*Prénom :

*Nom :

*Adresse :

*Ville :

*Code postal :

*Téléphone :

Êtes-vous le seul conducteur de votre véhiculeNonOui

Déclaration du chauffeur

Prénom :

Nom :

Date de naissance :

Numéro de membre :

Numéro permis de conduire :

Nombre d’année d’expérience en classe 4C :

La SAAQ a-t-elle ajouté des conditions à votre permis, comme le port de lunettes par exemple :

Si vous avez répondu ‘’oui’’, précisez lesquelles :

Depuis quand êtes-vous propriétaire de votre taxi ?

De quelle agglomération dépendez-vous ?

Avez-vous été impliqué à titre de propriétaire ou d’usager d’un véhicule automobile taxi, dans un ou des sinistres, avec ou sans indemnité, au cours des 4 dernières années.

Si répond oui : Précisez, la date, le % de responsabilité, la description de l’accident, et le montant payé:

Date % de la responsabilité Description de l’accident Montant payé

Avez-vous été condamné ou interdit de conduire à titre d’usager d’un véhicule automobile, en vertu du Code de la route ou du Code criminel, au cours des 3 dernières années.

Si répond oui : Précisez, la date, la description, et le nombre de points :

Date Description Nombre de points

Votre permis de conduire a-t-il été suspendu ou révoqué, au cours des 5 dernières années ?

Si vous avez répondu oui, veuillez préciser :

Est-ce que vous ou tout membre de votre domicile possédé un dossier criminel ?OuiNon

Informations sur le taxi

Indiquez l’année, la marque, le modèle, le numéro d’identification du véhicule (NIV) ainsi que la valeur de votre taxi:

Année Marque Modèle NIV Valeur du véhicule

Numéro de plaque :

Numéro du dôme taxi :

Possédez-vous un système de répartition d’appels taxi par GPS :OuiNon

Le véhicule est-il modifié pour le transport adapté :OuiNon

Possédez-vous un TPV (modem pour carte de crédit) :OuiNon

Informations sur l’utilisation du véhicule

Usage du véhicule :

Si vous avez coché la case "Autres activités", précisez :

Est-ce que le véhicule sert à l’usage exclusif de taxi :

Si vous avez répondu non, précisez quel % taxi, quel % autre :

Enseignes publicitaires sur le véhicule :

Si vous avez répondu "oui", précisez la valeur :

Informations sur votre assurance actuelle

Assureur antérieur :

Numéro de police :

Est-ce qu’un assureur a résilié votre police d’assurance ou refusé de la renouveler :

Si vous avez répondu "oui", précisez :

Garanties d'assurance demandées

Chapitre A - seulement responsabilité civile :OuiNon

Chapitre B1 - Tous risques :OuiNon

Chapitre B3 - Accident sans collision, ni versement :OuiNon

Questions / Commentaires

Restons connectés

Courriel :

J’autorise Lussier Dale Parizeau à m'envoyer par courriel des informations en lien avec ses produits et services (mon consentement peut être modifié en tout temps) :

Offres spéciales, économies, concoursOuiNon

Infolettre (nouvelles sur l’entreprise, astuces et conseils)OuiNon

Notes importantes

Les assurances pouvant découler des déclarations ci-dessus sont sujettes aux dispositions et clauses de la Police d’assurance automobile du Québec F.P.Q. No 1. Il est obligatoire d’inclure, à la présente, le dossier de conduite récent du chauffeur (au plus trois (3) mois).

En soumettant ce formulaire, j’autorise et demande à tout assureur et/ou employeur présent et antérieur de fournir à Royal & Sun Alliance du Canada, société d’assurance et à ses mandataires, la liste détaillée des sinistres survenus ainsi que tous autres renseignements, personnels ou autres, pertinents à la formation, à l’exécution et au suivi du présent contrat.

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*Champs obligatoires